L'ormone della discordia

Elle Italia settembre 2010Il ginecologo la raccomanda, il medico di famiglia no. E le donne, nel dubbio, si rassegnano a sopportare quei malesseri. Come fossero inevitabili, lo scotto del passaggio all'altra età, quella della menopausa. Perché la terapia ormonale fa così paura?

di Mariateresa Truncellito

Invecchiare non è naturale. Finché la scienza non ci ha dato i mezzi per “creare” la terza e quarta età, la vita finiva quasi sempre poco dopo la capacità di avere figli. Chi scampava, meritava venerazione. Ma alla natura di questo importava poco. E allora, se la vecchiaia - o se preferite l’allungamento dell'aspettativa di vita - è opera dell'ingegno umano, anche arrivarci nel modo migliore possibile dipende soprattutto da noi. Molte delle nostre scelte fin dall'infanzia la influenzeranno: dieta, attività fisica, ed esercizio mentale, prevenzione delle malattie, farmaci, tempo per il benessere, le amicizie, l'amore.

Per le donne, c'è un momento topico. La menopausa: un punto di svolta non solo perché segna la fine dell'età fertile, ma perché accelera il passo di marcia. Con ripercussioni importanti sulla salute in generale. Perché estrogeni e progesterone, i due principali ormoni femminili che vengono a mancare, insieme col testosterone (che diminuisce), costituiscono non solo le “chiavi” del concepimento e della maternità, ma anche una linfa vitale per tutto l'organismo.
Ed ecco la domanda – e quindi la scelta - cruciale: terapia ormonale sostitutiva sì o no?

Rispondere non è facile. Perché è difficile informarsi: gli esperti sono divisi – il ginecologo la raccomanda, il medico di famiglia no – i media pubblicano notizie oggi positive domani allarmistiche. Nel frattempo, il ciclo diventa irregolare, cominciano le vampate, si dorme male, compare qualche doloretto qua e là e la risposta si fa urgente.

Alessandra Graziottin, direttore del Centro di ginecologia e sessuologia medica H. San Raffaele Resnati di Milano, ha cominciato a porsela molto presto. Quando era ancora una specializzanda e faceva le guardie notturne nel reparto di oncologia, accanto alle pazienti con la femminilità devastata da una menopausa precoce dovuta alle cure per il tumore. L'empatia, insieme con lo studio e la ricerca, le hanno fatto sviluppare quella che lei definisce la “passione per le terapie ormonali”, e in particolare per la salute del cervello. Una passione alimentata dai risultati visti su migliaia di donne, in tanti anni di lunga esperienza clinica. Ma sostenuta anche da solidi dati scientifici provenienti da ricerche effettuate nei centri di eccellenza mondiale.

Professoressa Graziottin, ma menopausa non è sinonimo di vampate? Cosa c'entra il cervello?
«È il primo organo a essere colpito dalla carenza degli ormoni. Le vampate sono un campanello d'allarme: il segnale della vulnerabilità del sistema nervoso centrale. Gli ormoni sessuali sono essenziali per il benessere dei sistemi cerebrali da cui dipendono il tono dell’umore, l’energia vitale, la vivacità della memoria e dell’intelligenza. Se mancano, ecco la tristezza, la malinconia, fino alla depressione, la perdita di desiderio, di voglia e gioia di vivere e di lucidità mentale. La terapia ormonale sostitutiva, prescritta tempestivamente, non solo riduce le vampate, ma arresta anche l'invecchiamento cerebrale».

Però oggi una donna di 50 anni è ancora una ragazza, no?
«Certamente è ancora un'età dell'oro. Ma è anche un momento importante per progettare il futuro. In ogni famiglia ci sono una o più donne affette da malattie cardiovascolari, osteoporosi, Parkinson, Alzheimer. Le italiane sono più longeve, sì, ma anche malate per un numero maggiore di anni».

Dobbiamo rassegnarci?
«Rassegnarsi a invecchiare male? Mai! Molti sintomi e molta amarezza sono un pessimo effetto collaterale della menopausa. Se si può ridurlo in modo sostanziale, perché no? Ci vantiamo tanto di quanto abbiamo allungato la vita media. È ora di smetterla con i trionfalismi, e guardare invece all'aspettativa di salute: alcuni dati, davvero inquietanti, ci dicono che abbiamo allungato l'aspettativa di vita sì, ma triplicando l'aspettativa di malattia. Per questo è importante correre ai ripari, con scelte che ci diano la massima serenità, in termini di rapporto rischi-benefici, soprattutto quando si parla di farmaci».

Quante italiane scelgono la terapia ormonale sostitutiva?
«Le rispondo con grande dispiacere: l'Italia è il fanalino di coda dell'Europa, ricorre agli ormoni solo il 4 per cento delle donne in menopausa, nonostante li usino il 57 per cento delle ginecologhe e il 59 per cento delle mogli di ginecologi. In Finlandia, Norvegia e Svezia fa la terapia il 52 per cento delle donne e addirittura l’86 per cento delle ginecologhe».

Noi mediterranee siamo storicamente più diffidenti?
«Macché: tra le mie pazienti in menopausa l'82 per cento fa la terapia ormonale sostitutiva. Quindi anche le italiane la farebbero volentieri se fossero ben informate e se avessero un medico che la sceglie su misura. La terapia è controindicata, per esempio, a chi ha avuto un tumore alla mammella, all'utero o all'ovaio, è obesa, ha pregresse trombosi, flebiti, epatiti acute o croniche, emicrania con aura. Ma la grande maggioranza può avere un netto beneficio».

C'è chi obietta che la menopausa non sia una malattia, ma un naturale cambio di stagione nella vita delle donne.
«La favola consolatoria dell’invecchiamento naturale non tiene conto del fatto che il cervello e il corpo femminile subiscono un contraccolpo gravissimo a causa della carenza ormonale. Una donna che si sente ancora giovane nello spirito e nell'anima ma non ha più ormoni è come una Ferrari senza benzina. Ma basta guardarsi intorno e confrontare la salute, la vitalità fisica, intellettuale e sessuale, e la bellezza delle donne che fanno terapie ormonali, rispetto a quelle che non le fanno».

Probabilmente perché sono preoccupate della possibilità che la terapia ormonale sostitutiva faccia venire il tumore al seno...
«Il terrorismo informativo impedisce alle donne di scegliere, tra i diversi rischi, quello per loro più accettabile. La paura del tumore al seno, infatti, preclude ogni terapia ormonale. Purtroppo è stata amplificata a dismisura – anche dai medici - la portata dello studio Women’s Health Initiative (WHI) del 2002 dal quale era emerso che avevano avuto il cancro 8 donne in più (rispetto alla media) su 10mila che avevano seguito la terapia ormonale per la menopausa. Il rischio, quindi, aumenta dello 0,08 per cento: un valore minimo. La paura merita rispetto. Ma attenzione: abbiamo molti più rischi per la salute usando l’aspirina, con l’1 per cento di emorragie cerebrali o gastrointestinali».

In realtà, basta la parola cancro, a spaventare.
«È verissimo. Ma quello che non è stato “strillato” abbastanza è che noi, purtroppo, rischiamo il cancro della mammella per il solo fatto di essere donne: una su dieci ne sarà colpita anche se non ha mai preso un ormone in vita sua. Se poi la donna ha poi un seno “denso”, cioè meno ricco di tessuto adiposo e più tessuto epiteliale e di sostegno, il suo rischio aumenta di 6 volte. La responsabilità della malattia è di genere e genetica. Ma se la donna ha assunto un farmaco, diventa il capro espiatorio».

Forse perché il fatto di essere donna e la genetica – che sembra un altro modo per chiamare il destino – non sono modificabili?
«Forse. Però lo studio WHI aveva dimostrato anche che le donne senza utero, trattate con estrogeni dopo la menopausa, avevano 7 cancri in meno, ma nessuno lo ha detto. Di fatto, seguire una terapia ormonale comporta un minimo rischio, mentre non assumerla aumenta nettamente il rischio di Alzheimer e Parkinson, malattie cardiovascolari e osteoporosi. Una donna non è solo una mammella che cammina. E allora perché fare del seno l’unico organo meritevole di attenzione?».

Negli ultimi anni il consumo di psicofarmaci e antidolorifici è molto aumentato e così è successo per molti altri medicinali. E le donne sembra si affidino con più fiducia al bisturi che agli ormoni. Sono proprio questi ultimi che fanno paura...
«Gli ormoni non sono né buoni, né cattivi. Sono principi attivi che esplicano effetti negativi o positivi a seconda dell'uso che ne facciamo. Come già diceva Paracelso nel 1600, è la dose che fa la differenza tra veleno e rimedio. Un ciuffo di prezzemolo dà sapore ai cibi, in decotto può procurare l'aborto e se la dose è eccessiva la donna rischia la morte per blocco renale, come purtroppo accadeva ai tempi delle mammane. Così, una donna non ha alcun rischio per il suo seno se usa due volte alla settimana un ovulo vaginale con 25 mcg di estrogeni – dose minima ed azione locale -, ma può tornare ad avere una vita sessuale appagante, senza dolori, infiammazioni, cistiti e incontinenza ».

La terapia ormonale, insomma, deve essere cucita addosso come un vestito su misura di alta sartoria.
«Esatto: non esiste “la” terapia ormonale sostitutiva, ma tante opzioni diverse per ogni donna. Il medico deve valutare la sua storia clinica e le sue predisposizioni familiari, i sintomi, e quindi scegliere la combinazione di ormoni (estrogeni, progestinici, testosterone, Dhea), il dosaggio sufficiente per farla star bene e la via di somministrazione (cerotto, pillola, ovuli vaginali...) migliore per il suo caso: così, per esempio, il cerotto transdermico è più sicuro contro i rischi di trombosi».

Quali sono i sintomi legati alla caduta degli estrogeni che migliorano con la terapia ormonale?
«Depressione, irritabilità, caduta del desiderio, perdita di memoria, incontinenza, vampate, insonnia e disturbi sessuali. Il dato più nuovo riguarda i dolori articolari: l’estrogeno è l’amico numero uno delle articolazioni: infatti, prima dei 50 anni la percentuale di artrosi negli uomini e donne è la stessa, dopo la menopausa nelle donne triplica. Anche a bassissimo dosaggio l’estrogeno “gratta via” quella ruggine che si fa sentire soprattutto al mattino, quando molte donne si sentono legate o a pezzi, in particolare se c’è una predisposizione familiare che le rende sono più vulnerabili al passaggio della menopausa».

A chi è particolarmente consigliata la terapia?
«Oltre alle donne che hanno tutti questi sintomi che minano il loro benessere, anche a chi ha dei segni obiettivi di carenze ormonali. Dopo i 40 anni, vale la pena di sottoporsi a una Moc, una densiometria ossea: se è già in atto osteopenia – l’anticamera dell’osteoporosi – e se la malattia ha colpito la mamma o la nonna, il ginecologo può valutare l'opportunità di prescrivere la terapia. Lo stesso se una donna va in menopausa precoce, chirurgica o no, o se ha dovuto curarsi con la chemioterapia. Il diabete progredisce più lentamente in chi segue la terapia, mentre è migliore la risposta ai farmaci agli antidepressivi. Ancora, attenzione a casi di Parkinson o l'Alzheimer in famiglia ».

In che modo gli estrogeni aiutano a prevenirlo?
«Esperimenti sugli animali hanno dimostrato che gli estrogeni aiutano le cellule nervose a riparare i danni dovuti all’età, allo stress, all’inquinamento; migliorano la capacità di creare nuove connessioni tra le cellule, e di mantenere una buona produzione di neurotrasmettitori, e proteggono anche i vasi sanguigni. D'altra parte, uno studio pubblicato su Neurology da Walter Rocca della Mayo Clinic, che per 30 anni ha seguito oltre un migliaio di donne che negli anni Settanta hanno avuto una menopausa precoce chirurgica, dovuta all’asportazione delle ovaie, ha scoperto che in chi ha perso gli estrogeni molto prima dei 50 anni c'è un rischio di sviluppare un morbo di Parkinson aumentato del 68 per cento rispetto alle donne che hanno avuto una menopausa naturale. In uno studio precedente, lo stesso autore aveva anche descritto un aumento del morbo di Alzheimer del 46 per cento. Senza estrogeni, il cervello invecchia prima e molto peggio».

Se una donna fa la terapia ormonale non avrà queste malattie?
«Queste patologie hanno anche una predisposizione genetica. Ma in ogni caso daranno sintomi più tardi e con una progressione più lenta, e minori dosi di farmaci per curarle. L'effetto anti-age è tanto più efficace quanto più gli ormoni sono assunti subito dopo la menopausa. Purtroppo il morbo di Parkinson compare quando sono già distrutte il 70-80 per cento delle cellule nervose che regolano il movimento. Ecco perché la prevenzione, anche con gli ormoni, è preziosa».

L’ora X scatta necessariamente a 50 anni? Perché non tutte le donne soffrono allo stesso modo?
«In realtà l'età in cui compaiono i sintomi dipende da quando comincia ad andare in esaurimento l'ovaio,: 40 o a 30 anni se c'è una menopausa precoce, ma anche a 60 anni, se i cicli mestruali sono andati avanti oltre i 50 anni. Inoltre, anche quando la donna non ha più cicli l'ovaio può continuare a produrre piccole quantità di estrogeni e testosterone sufficienti a ridurre i sintomi, che si accentuano solo quando l'ovaio si è esaurito del tutto».

La terapia allora si può cominciare più avanti?
«La posizione delle associazioni scientifiche americana, europea e internazionale che si occupano di menopausa è che, salvi i casi in cui è controindicata, la terapia ormonale sostitutiva vada fatta tra il 50 e i 60 anni, e comunque entro dieci anni dall'inizio della menopausa, in donne sintomatiche o per la prevenzione dell'osteoporosi. Tuttavia, la personalizzazione è il futuro in questo campo: uno studio pubblicato sul British Medical Journal, in cui oltre 3700 donne tra i 50 e i 69 anni sono state trattate con la terapia, ha dimostrato vantaggi in un arco di tempo molto più ampio, ben vent'anni. Il medico deve chiedersi: questa donna come sta? Quindi valutare quanto i sintomi le rovinano la vita, rischi e controindicazioni. Se non ci sono, è corretto aiutarla anche a 68 anni».

Gli ormoni sembrano la panacea di tutti i mali...
«Non esageriamo. Lo stile di vita è fondamentale: stop al fumo, innanzitutto, che oltre ad accorciare la vita in generale, anticipa la menopausa di 2 anni! E poi: curare il peso, con un'alimentazione povera di grassi saturi e di zuccheri semplici, dando preferenza a frutta, verdura, legumi, cereali, pesce, carne bianca, latte e formaggi freschi. Poi, almeno mezz'ora di movimento fisico al giorno, al massimo un bicchiere di vino rosso, dormire sette ore per notte. E far fare ginnastica al cervello: leggere, andare a conferenze o mostre, imparare qualcosa tutti i giorni. E, naturalmente, non trascurare gli affetti, le amicizie e, soprattutto, l’amore».

Perché le dispiace che così tanto che poche italiane ricorrano alla terapia ormonale sostitutiva?
«Per solidarietà con le donne. Perché tante stanno male e si sentono dire che “è naturale”. Ma anche il diabete o l'ipotirodismo sono naturali: eppure, appena si manifestano, vengono curati con i farmaci appropriati. La menopausa è il solo caso in cui una ghiandola smette di produrre ormoni e questi ultimi non vengono reintegrati. Lo sa come si chiama questo? Omissione di soccorso».

Saperne di più

«La carenza ormonale peggiora la secrezione di tutte le mucose dell’organismo, e ciò comporta effetti che a volte è davvero difficile collegare alla menopausa», sottolinea Alessandra Graziottin. Per esempio: si riduce la secrezione lacrimale e l’occhio diventa più secco, con conseguenze negative per la vista; si riduce la secrezione salivare, e quindi cambia il gusto e si fa fatica anche a masticare; diminuisce la secrezione delle ghiandole del tratto gastrointestinale, e insorgono difficoltà di digestione. «Possono esserci formicolii alle mani. Infine, cala la finezza olfattiva, e questo significa percepire meno i feromoni, cioè le sostanze che veicolano l’attrattività sessuale, con ulteriore impoverimento di una sessualità già provata su molti altri fronti».

Per approfondire questi e molti altri aspetti legati alla menopausa (e alla salute femminile): www.alessandragraziottin.it www.fondazionegraziottin.org

da «Elle» (Hachette Rusconi), settembre 2010