Diamoci un taglio

Perché in Italia i parti cesarei sono così numerosi? Per necessità, certo. Ma anche per troppa prudenza e per scarsa diffusione dell'anestesia epidurale. Ecco i pro e contro di una scelta che piace a 4 donne italiane su 20

di Mariateresa Truncellito

Troppo figa per spingere. «Too Posh to Push» nella versione originale dei tabloid inglesi che alludono alla ex Spice Girl Posh Victoria Beckham, una delle tante vip che hanno scelto di diventare mamma facendo a meno del travaglio: grazie a un parto cesareo d'elezione, programmato quasi sempre senza una reale necessità medica. L'ultima è stata Rachida Dati, la guardasigilli francese che ha stabilito di far nascere la piccola Zohra il 2 gennaio per poter partecipare al primo Consiglio dei ministri cinque giorni dopo. Prima di lei, Elizabeth Hurley, Britney Spears, Catherine Zeta-Jones, Celine Dion, Christina Aguilera. E Marina Berlusconi che, già che c'era, nel 2004 ha fatto coincidere la data di nascita del piccolo Silvio con quella del nonno omonimo (il 29 settembre, forse sperando in un oroscopo altrettanto benevolo).

«La frequenza è aumento anche in Italia, ma per ora non ci sono dati che indichino con certezza quanti sono i cesarei senza un'indicazione sanitaria. Direi almeno il 10 per cento del totale», spiega Arsenio Spinillo, direttore dell'Unità operativa di ostetricia e ginecologia dell'Ospedale San Matteo di Pavia. Di certo c'è che quando la cicogna arriva nei nostri ospedali spesso viene accolta dal bisturi, nonostante da almeno dieci anni i ginecologi si prefiggano di invertire la tendenza. Di recente hanno fatto scalpore due casi romani: alla clinica Mater Dei, quartiere Parioli, l'84,4 per cento dei bimbi sono nati con tagli cesarei, a Villa Europa, zona Eur, l'86,2 per cento. Quasi 9 su 10.

Eccezioni? Fino a un certo punto. Secondo l'ultimo Rapporto sull’attività di ricovero ospedaliero pubblico e privato del Lavoro, Salute e Politiche Sociali, i tagli cesarei complessivi sono il 39,3 per cento. Oltre il doppio rispetto alle raccomandazioni dell'Organizzazione mondiale della Sanità, per la quale si dovrebbe ricorrere al bisturi solo nel 10-15 per cento dei casi, perché poi non c'è alcun beneficio per madri e neonati. Da record il sud: con i valori massimi in Campania (il 61,8 per cento), Sicilia (52,9), Molise (52) e Puglia (50,6). All'opposto la Valle d'Aosta, dove si ricorre al cesareo solo in 22 casi su 100. Nel 1981 la percentuale dei cesarei in Italia era dell'11 per cento, nel 1999 del 29,9 per cento e nel 2002 del 35 per cento. Cosa è successo in questo quarto di secolo?

Le ragioni delle donne

Il fenomeno non è solo italiano: in molti paesi occidentali c'è una crescente richiesta delle donne di partorire col bisturi. Il tasso medio di cesarei nell'Unione Europea è del 23,7 per cento (i valori più bassi sono in Olanda e Danimarca, col 13,5) e negli Stati Uniti del 27,5 per cento. «Le società scientifiche hanno posizioni a volte contraddittorie», spiega Arsenio Spinillo. «La Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia raccomanda di non effettuare cesarei privi di ragioni mediche perché non etici. L'American College of Obstetricians and Gynecologists invece ritiene che la procedura sia giustificata, purché il medico spieghi alla paziente pro e contro. La regione Lombardia nel 2003 ha stabilito che se la donna, opportunamente informata, insiste per il cesareo, il medico che non si sente di accontentarla ha il dovere di inviarla a un collega che possa farlo».

L’approccio alla gravidanza e al parto è cambiato. Da parte della donna, che sempre più spesso aspetta un figlio «prezioso», perché arrivato tardi (e magari destinato a rimanere unico) e deve conciliare la maternità con la professione. Ma anche da parte del medico, che per le stesse ragioni deve assistere primipare con più di 35 anni, con maggior rischio di complicanze ostetriche. I progressi scientifici hanno ridotto drasticamente la mortalità di mamme e bebè e permesso una gestione di routine delle gravidanze a rischio per patologie come diabete e ipertensione, dei parti prematuri e dei ritardi della crescita del feto. D'altra parte, la nascita è stata sempre più medicalizzata, con un uso - secondo molti - eccessivo di esami ecografici e di laboratorio, e del ricorso al taglio cesareo.

Spiega Alessandra Graziottin, direttore del Centro di ginecologia e sessuologia medica San Raffaele Resnati di Milano: «Oggi i medici hanno maggiore confidenza con la tecnologia e la chirurgia che con la naturalità del parto». L'ostetricia «all'antica», che comprendeva manovre per posizionare meglio il bambino e una certa sapienza empirica tradizionale, è stata dimenticata, così che le nuove generazioni di medici (sempre più chirurghi, sempre meno ostetrici) non hanno la possibilità di apprenderle, con un aumento del rischio di complicanze in alcune emergenze.

Di fatto, molte donne vivono quella del cesareo elettivo come una scelta di libertà e di maggiore controllo sull'evento nascita. Secondo Alessandra Graziottin, «La scelta spesso è anche dettata dalla paura del trauma del parto, di lunghe ore di forti dolori, di manovre violente, dell'episiotomia, del forcipe o della ventosa. Per il timore di danni permanenti dei muscoli del pavimento pelvico, con problemi di incontinenza, prolasso, difficile ripresa dei rapporti sessuali. Ma anche per la paura di danni irreversibili al bambino in caso di sofferenza fetale grave. C'è il desiderio di proteggersi con un'assistenza sanitaria che viene ritenuta più moderna e garantita rispetto al parto naturale».

Un aspetto che ha portato all'aumento dei cesarei in Italia è stata la scarsa diffusione dell'anestesia epidurale: per un parto indolore, l'ospedale deve disporre 24 ore su 24 di ginecologo, ostetrica, neonatologo e anestesista. Non tutte le strutture possono permetterselo, anzi: nella metà dei reparti maternità non c'è un anestesista sempre presente e la reperibilità va da 30 a 45 minuti a seconda delle regioni, per cui l'unica possibilità per evitare il dolore del travaglio è il cesareo programmato. Conferma Spinillo: «Nella clinica ostetrica del San Matteo di Pavia da un paio d'anni c'è un servizio di anestesia peridurale sempre disponibile, e in effetti il numero totale dei tagli cesarei è calato, in controtendenza a quanto accade nella media italiana: il 33 per cento nel 2008, quando solo qualche anno fa eravamo al 40 per cento. Una riduzione che, per una struttura che accoglie molti casi a rischio anche da ospedali della provincia, è molto significativa. Tuttavia, anche quando è garantito il trattamento del dolore, ci sono comunque donne che insistono per non partorire per via vaginale».

Quanto conta il medico

La scelta della donna, però, può essere influenzata dall'atteggiamento del medico. Quando sono stati resi pubblici i dati sui cesarei della clinica Mater Dei di Roma, Enrico Zupi, uno dei ginecologi, intervistato dal Corriere della Sera, lo ha ammesso: «Noi medici veniamo denunciati anche per complicanze non classificabili come sbagli e che non creano danni. Finché non depenalizzeranno l'errore medico, così sarà. Se una donna è minimamente a rischio, la spingiamo verso la chirurgia, se non è lei stessa a chiederlo come il più delle volte accade, specie quando si tratta di donne informate. Non è vero, invece, che il taglio cesareo renda di più: da noi l'onorario è lo stesso che per il parto vaginale, e il costo della sala operatoria, 900 euro all'ora, non cambia».

Molti cesarei dipendono da un eccesso di prudenza: non tutti gli ospedali italiani hanno abbastanza personale per affrontare cesarei in emergenza, e si preferisce programmarli. Secondo l'Istat, su cento donne che partoriscono in una struttura privata (in genere più piccola) 57 lo fanno con un cesareo, contro 33 di quelle che partoriscono in una struttura pubblica. Commenta Arsenio Spinillo: «Il timore del contenzioso legale è innegabile. Gli ospedali faticano a sostenere il costo delle assicurazioni contro il rischio che un medico venga accusato di negligenza per non aver effettuato un cesareo. A maggior ragione se la struttura è piccola: in Lombardia, per esempio, la maggior parte dei cesarei senza indicazione medica avviene nelle cliniche che effettuano meno di 500 parti l'anno». Aggiunge Alessandra Graziottin: «Per la stessa ragione nelle case di cura i cesarei nel weekend arrivano anche al 100 per cento delle nascite. Tanto più che il parto chirurgico nel privato continua a far guadagnare molto di più». Non va trascurato poi il fatto che molte assicurazioni private prevedono il rimborso solo in caso di taglio cesareo.

La prudenza si spiega anche con i cambiamenti sociali: l'età media della prima gravidanza è passata dai 25,2 anni dell'inizio degli anni Ottanta ai 30 degli anni Duemila, con un numero medio di figli per donna di 1,33 contro il 2.4 del 1971. Un'indagine della Società italiana di diagnosi prenatale su 150 ostetrici italiani ha mostrato che oltre il 60 per cento delle quarantenni è ricorsa al taglio cesareo per problemi di ipertensione, diabete e sovrappeso durante la gravidanza. Nelle primipare attempate il rischio di partorire con un cesareo è di oltre 5 volte maggiore rispetto a quello delle donne della stessa età che hanno già avuto figli. Inoltre, il cesareo è preferito soprattutto nei casi di gravidanza ottenuta con fecondazione assistita, perché spesso la procedura comporta concepimenti gemellari o complicazioni come anomalie della placenta, minacce di aborto o di parto prematuro.

Convinzioni errate

Resta il fatto che la cicogna col bisturi non riguarda solo le over 40, ma anche una donna su tre con meno di 25 anni. La colpa potrebbe essere anche di una cattiva informazione: «Il cesareo d'elezione viene scelto - e reclamizzato - da donne famose e ricche, e ciò contribuisce alla convinzione erronea che sia il meglio che la moderna medicina della nascita possa offrire», commenta Arsenio Spinillo. Spesso si crede che il cesareo sia la via più sicura per evitare problemi di tipo neuropsichiatrico dovuti a incidenti durante il parto naturale. In realtà, sono eventi molto rari: le ricerche mostrano che circa l'80-85 per cento delle paralisi cerebrali hanno origine durante la gravidanza. In uno studio americano su 5 milioni di bimbi nati con cesareo su richiesta della madre la loro mortalità a un mese è stata oltre il doppio rispetto a quella dei nati con parto naturale. Secondo i dati dell'Istat, la Campania, la regione con più cesarei, ha un tasso di mortalità neonatale superiore alla media nazionale: del 19,8 per mille contro il 17,37 per mille.

Benché le tecniche di chirurgia ostetrica siano state molto perfezionate, il taglio cesareo, come ogni intervento chirurgico, comporta per la donna rischi operatori e anestesiologici, e quindi patologie (infezione, febbre, tromboflebite, complicanze respiratorie) superiori rispetto al parto vaginale. Precisa Spinillo: «La mortalità materna per ogni milione di nascite è di 58-60 casi nei cesarei elettivi e di 20 casi ne parti per via vaginale». Aggiunge Alessandra Graziottin: «Ci sono conseguenze per future gravidanze: il cesareo aumenta dell’1-4 per cento il rischio di una malposizione della placenta e del 25 per cento di altre anomalie placentari che complicano la gestazione. Le società di ginecologia statunitense e inglese, che pure indicano di assecondare la richiesta della donna se le motivazioni sono accettabili, consigliano un atteggiamento più restrittivo se la paziente pensa di avere altre gravidanze».

È errata anche l'idea che la ripresa dopo il parto sia più rapida. Spiega Arsenio Spinillo: «Con le nuove metodiche, i tempi di recupero si sono molto abbreviati e sono sovrapponibili a quelli di un parto vaginale senza complicanze. Ma ciò vale per il primo parto. Se la donna è al secondo o al terzo cesareo, i tempi di recupero sono molto più lunghi rispetto a un secondo parto naturale». Anche sul fronte della sessualità, non è detto che siano rose e fiori: «L'idea che aver salvaguardato i genitali da un parto per via vaginale possa consentire di ricominciare a fare l'amore più rapidamente e con meno problemi non è sempre vera. Alcune delle complicanze più tipiche del taglio cesareo, quelle relative per esempio alla cicatrice, come le aderenze o le infezioni, possono causare dolore anche a distanza, e incidere sui rapporti sessuali».

Che cosa bisognerebbe fare per ottenere una riduzione dei cesarei non decisa «da chi comanda», ma nel rispetto della salute di donna e bambino? «Umanizzare le sale parto, che spesso somigliano più a una catena di montaggio che a un luogo sacro in cui nasce una vita. E dare più spazio alle ostetriche, sia durante la preparazione al parto che in sala parto», risponde Alessandra Graziottin. «Così che possano insegnare alla donna a rilassarsi e a mettere in atto lo stretching che la aiuterà distendere il muscolo per far nascere al meglio il bambino, attraverso un rapporto di fiducia che calmi ansie e paure, rispettando i tempi di un parto naturale. In un ambiente ospedaliero con medici preparati e sereni, pronti a intervenire, se serve e quando serve, così da garantire quella sicurezza che ogni coppia e ogni bambino si aspettano e meritano».

Il parto vaginale

Come si svolge

Parto dolce, parto attivo, parto naturale: la terminologia è varia, ma lo scopo è permettere alla donna di restare la protagonista della nascita del suo bambino, senza subirne passivamente la medicalizzazione. Gli interventi e le tecniche chirurgiche vengono limitati ai casi in cui sono necessari, non si forzano i tempi con i farmaci, si cerca di garantire alla donna un ambiente che protegga la sua intimità e si lascia il bebè con lei fin dalle prime ore di vita. Gli ospedali che privilegiano il parto dolce permettono alla donna di assumere la posizione che preferisce sia durante il travaglio sia durante il parto, che può avvenire su un letto normale, su una poltrona o accovacciata su uno sgabello. Il passaggio in sala parto avviene solo se indispensabile.

In quali circostanze e per chi

In casa: in Italia oggi ciò accade raramente (0,2 per cento del totale, secondo il Centro di documentazione sulla salute perinatale e riproduttiva), l'ospedale è preferito perché è più rapido l'intervento nel caso di problemi. Tuttavia, se la gravidanza non presenta complicazioni, è una scelta possibile. Alcune associazioni, come La Lunanuova di Milano (http://www.lalunanuova.it) forniscono tutti i consigli, oltre all'assistenza di un'ostetrica che, eventualmente, può accompagnare la donna in ospedale al momento giusto, dopo il travaglio.

Nell'acqua: l'acqua a 37 gradi rilassa attenua la fatica e il trauma del parto per il bambino. In alcuni ospedali la donna fa solo il travaglio in acqua, ma esce per partorire perché si ritiene che l'aumento improvviso della forza di gravità faciliti la fase espulsiva. L'ospedale è in genere consigliato alle primipare, alle donne che hanno avuto già tre figli, alle giovanissime e alle donne dopo i 35 anni. Il ricovero in una struttura ben attrezzata è d'obbligo quando c'è qualche sintomo di pericolo.

Via il dolore

La prima regione italiana a garantire gratuitamente il parto indolore è stata la Lombardia: dal 2005 è stato equiparato il Drg (il rimborso erogato dalla Regione per ogni intervento sanitario) del parto vaginale a quello cesareo, con una differenza di spesa di 83 euro a parto che può essere usata dagli ospedali per garantire l’anestesia epidurale (un farmaco iniettato tra il midollo spinale e la sua membrana, addormentando la regione tra basso ventre e piedi). Dal gennaio 2007 sono stati destinati ulteriori fondi per permettere sempre l’anestesia epidurale nelle strutture ospedaliere in cui si pratica più del 20 per cento dei parti indolore, ma solo 7 centri arrivano a questa quota (per esempio la clinica Mangiagalli e l'ospedale Buzzi di Milano). Negli altri ospedali la donna può richiederla, ma non ha la certezza di averla perché la disponibilità degli anestesisti è limitata. Nel 2006 alla clinica Mangiagalli, su 4 mila parti vaginali il 41 per cento sono stati eseguiti con epidurale, ma nella media italiana succede solo il 4 per cento dei casi (contro il 48 della Francia e il 60 degli Stati Uniti).

Quali rischi o controindicazioni

Il parto vaginale può essere impossibile per emergenze come anomalie della dilatazione del collo uterino, difficoltà nella discesa della testa del bambino, sofferenza fetale, crisi ipertensiva grave della madre, distacco di placenta. Se è pericoloso, vi si rinuncia a priori, optando per il taglio cesareo elettivo: per esempio, per anomalie della posizione del feto, gravidanze gemellari, malformazioni uterine, se c'è sproporzione tra le dimensioni del feto e il bacino materno, herpes genitale o gravi malattie materne anche della sfera psichica. Esistono anche motivazioni valide che vengono spesso trascurate dai ginecologi, portando a parti vaginali sofferti e problematici. Dice Alessandra Graziottin: «La fobia severa del parto vaginale può dare luogo a ipertono, cioè spasmi del muscolo elevatore che chiude il bacino e che dovrebbe distendersi per far uscire il bambino. Se il rilassamento non avviene, il parto può diventare traumatico e rischioso».

Risvolti psicologici

Molti esperti ritengono che il procedimento del parto naturale sia un elemento centrale nella costruzione dell'unione tra madre e bambino. Il miracolo della nascita naturale è senza dubbio un'esperienza straordinaria, che dona la sensazione di aver raggiunto un grande risultato.

Il dopo

Il parto naturale può portare a emorroidi e allo strappo dei tessuti perineali e vaginali che può richiedere una sutura e causare notevole dolore dopo (una sutura, più piccola, è necessaria anche in caso di episiotomia, l'incisione del perineo per favorire l'uscita del bebè). L'incontinenza urinaria causata dallo stiramento dei muscoli del pavimento pelvico è comune: ci sono esercizi e tecniche per recuperare la funzionalità, ma richiedono tempo e applicazione. Il «baby blues» dipende da fluttuazioni ormonali, ma può essere peggiorato da un parto vaginale faticoso e con conseguenze dolorose.

Taglio cesareo d'elezione

Come si svolge

Il taglio cesareo, uno degli interventi chirurgici più diffusi al mondo, ha contribuito ad abbassare drasticamente la mortalità e le malattie materne conseguenti al parto, e molti sono i benefici per il neonato. È innegabile il grande contributo anche alla sicurezza della gravidanza, perché la futura mamma può vivere eventuali complicazioni con maggiore serenità. La procedura può essere pianificata e l'intervento programmato in una data comoda sia per i genitori che per i medici di fiducia della coppia. Un cesareo richiede meno di un'ora in sala operatoria e il partner può essere presente. L'anestesia più usata è l'epidurale, perché così la donna può seguire ogni momento dell'intervento, vedere il neonato appena nato, parlargli, toccarlo. La ferita orizzontale si rimargina entro qualche settimana lasciando una cicatrice all'altezza del bikini.

In quali circostanze e per chi

Il cesareo d'elezione è di solito scelto se la donna ha già subito un cesareo o se ci sono ragioni mediche per le quali potrebbe essere difficile o pericoloso partorire naturalmente (vedi sopra). Le donne, a loro volta, lo scelgono perché permette di organizzare meglio la propria vita, per non avere ansie, per non affrontare un lungo travaglio, perché le mette al riparo da pericoli per la muscolatura del pavimento pelvico e perché lo ritengono più sicuro per sé e per il loro bambino.

Quanto costa

Spiega Arsenio Spinillo: «La paziente che opta per un taglio cesareo elettivo e si rivolge a una struttura privata convenzionata o pubblica in intramoenia in genere paga una cifra pari al Drg – cioè il rimborso previsto dalla Regione - più una percentuale maggiorata, stabilita da ogni struttura (il doppio, il triplo... del Drg). Nella clinica del San Matteo di Pavia è pari al 150 per cento: in pratica, se il Drg per un parto è intorno ai 2500 euro, la paziente paga 3700 euro».

Quali rischi o controindicazioni

Le tecniche vengono continuamente aggiornate e oggi il cesareo elettivo è un intervento sicuro. Non è privo però di rischi, in particolare per la madre: legati all'anestesia, a possibili infezioni o emorragie, lesioni degli ureteri e della vescica, complicazioni cardio-polmonari e tromboemboliche. Per il neonato c'è il rischio di problemi respiratori, perché il passaggio dal canale del parto aiuta la funzionalità dei polmoni. Tanto che il cesareo d'elezione oggi non viene eseguito prima della 39esima settimana, quando il feto ha raggiunto la maturità polmonare.

Risvolti psicologici

La madre non si perde l'istante magico in cui il bimbo emette il suo primo vagito ed è più pronta a coccolarlo, visto che è meno esausta. Però il cesareo d'elezione è vissuto in modo molto diverso dalle donne: alcune lo vedono come come una salvezza, altre come un fallimento, perché lo considerano un evento non fisiologico e non naturale.

Il dopo

L'allattamento non subisce alcuna conseguenza, «Ma spesso la donna che è restia a partorire naturalmente, soprattutto per motivi organizzativi, lo è anche ad allattare», sottolinea Arsenio Spinillo. Se non ci sono state complicazioni (aderenze, infezioni) si può ricominciare ad avere rapporti sessuali appena lo si desidera.

da «Elle» (ed. Hachette Rusconi), maggio 2009