di Mariateresa Truncellito

Opportunità o scommessa? Scelta coraggiosa o azzardo? L’Italia da gennaio 2008 è il primo paese europeo a offrire a tutte le ragazze tra gli 11 e i 12 anni la possibilità di vaccinarsi gratuitamente contro il papilloma virus (Hpv), responsabile dei tumori del collo dell’utero (vedi approfondimento). Un killer che ogni anno, secondo l’Istituto superiore di sanità, colpisce 3500 italiane e causa 1700 morti.

Nel mondo, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, è il secondo tipo di cancro più frequente nelle donne (dopo quello al seno), con circa 500 mila casi e 250 mila morti all’anno. L’Hpv è un virus a trasmissione prevalentemente sessuale e durante la sperimentazione il vaccino si è dimostrato efficace soprattutto nelle donne che ancora non hanno cominciato ad avere rapporti: perciò le autorita’sanitarie internazionali lo hanno raccomandato alle ragazzine che, mediamente, non hanno avuto la prima mestruazione.

Secondo la Finanziaria 2008, il vaccino verrà garantito ogni anno a circa 280 mila ragazze, con una spesa per lo Stato di 75 milioni di euro. Per le più grandi il vaccino è disponibile in farmacia, a pagamento.

In pratica, i genitori delle bambine nate nel 1997 riceveranno dal Ministero della salute l’invito alla vaccinazione anti-Hpv, presso le Asl. La vaccinazione sarà raccomandata, ma non obbligatoria: la decisione quindi spetta solo ai genitori. Ma di fatto toccherà alle Regioni attivarsi perché il vaccino venga effettivamente somministrato.

Su tempi e modi - distribuzione, sorveglianza, monitoraggio degli effetti, formazione del personale sanitario - non mancano le polemiche. Secondo Gero Grassi, membro della Commissione affari sociali della Camera, «L’unico modo perché la campagna parta davvero è che la vaccinazione sia inserita nei Livelli essenziali di assistenza (Lea). Solo così si garantiranno pari opportunità per tutte le regioni, che al momento vengono invece trattate diversamente in materia di sanità».

Aggiunge Fabrizio Pregliasco, virologo: «A livello regionale ci sono parecchi malumori: il Ministero della salute si è entusiasmato come mai era successo. Altre vaccinazioni, comprese quelle obbligatorie, stentano a essere praticate in modo capillare, per problemi organizzativi. Ogni regione si organizzerà a modo proprio e credo ch i genitori probabilmente avranno ancora tempo per informarsi e chiarirsi meglio le idee».

Le polemiche, in realtà, vanno ben oltre la gestione pratica. A livello internazionale, si è scatenato un grande dibattito tra medici e ricercatori. Riassumibile in un editoriale dell’Harvard Women’s Health Watch, organo della facoltà di medicina di Harvard: benchè il vaccino sia una conquista medica che potrebbe in futuro salvare migliaia di vite, non è la soluzione perfetta al problema cancro della cervice.

Ci sono ancora molte domande aperte sulla sua efficacia oltre i cinque anni (tanto è durata la sperimentazione), sulla necessità di richiami (il tumore colpisce le donne soprattutto dopo i 40 anni), se è opportuno sottoporre alla vaccinazione anche gli uomini (portatori sani del virus) e le ragazze che hanno già iniziato l’attività sessuale.

Il farmaco, inoltre, non protegge contro tutti i tipi di Hpv oncogeni: perciò le donne dovranno continuare a prendere precauzioni contro le malattie a trasmissione sessuale e sottoporsi regolarmente al Pap-Test, ma c’è il timore che, una volta vaccinate, ne sottovalutino l’importanza. Negli Stati Uniti, poi, sono state sollevate anche molte obiezioni di carattere etico: la vaccinazione potrebbe spingere le adolescenti a inziare troppo precocemente la vita sessuale e favorire comportamenti promiscui e a rischio.

Per rispondere a queste domande, Elle ne ha parlato con Mario Sideri, direttore dell’Unità funzionale ginecologia preventiva dell’Istituto europeo di oncologia di Milano e “pioniere” della ricerca sul papilloma virus; Rossella Nappi, ginecologa ed endocrinologa della Fondazione Maugeri di Padova; Alessandra Graziottin, direttore del Centro di ginecologia e sessuologia Medica San Raffaele Resnati di Milano; Andrea Micheli, direttore dell'Unità di epidemiologia descrittiva e programmazione sanitaria dell'Istituto dei tumori di Milano; Fabrizio Pregliasco, virologo dell’Università degli studi di Milano.

I vaccini: Gardasil e Cervarix

Il primo vaccino contro il papillomavirus, approvato dalla Food and Drug Administration (l’organo statunitense per il controllo dei farmaci) nel giugno 2006 e dall’Unione Europea nel settembre dello stesso anno, si chiama Gardasil ed è stato sviluppato da Merck e da Sanofi Pasteur. Sviluppa anticorpi contro i ceppi 16 e 18 dell’Hpv (responsabili del 70 per cento dei tumori della cervice) e contro i ceppi 6 e 11 (causa del 90 per cento dei condilomi beningi).

Durante gli studi clinici, su oltre 25 mila donne in 33 paesi del mondo, ha dimostrato la massima efficacia nelle persone che non sono entrate mai in contatto con il virus: se non si sono avuti rapporti sessuali, la vaccinazione è utile almeno fino ai 26 anni, secondo quanto stabilito dai ricercatori. Il vaccino viene fatto con tre iniezioni intramuscolari, a due mesi una dall’altra. Ogni fiala costa 188 euro.

Oggi è disponibile in una settantina di Paesi del mondo, dove è per lo più raccomandato (e a volte rimborsato in parte, spesso dalle assicurazioni sanitarie private) ma non obbligatorio. La nazione europea dove la distribuzione è stata più ampia fino a oggi è la Germania.

In fase di approvazione c’è un altro vaccino, che dovrebbe arrivare in Italia nel 2008 (Cervarix, prodotto da GlaxoSmithKline).

Quanto è sicuro il Gardasil

Già nel 2006, alcuni stati americani, come il Texas e la Virginia, avevano dichiarato il vaccino obbligatorio. La scorsa primavera però, anche un editoriale pubblicato sull'autorevole rivista Journal of the American Medical Association (Jama) entrava nella discussione sostenendo che il vaccino dovrebbe essere volontario finché non saprà di più sulla durata della copertura e su eventuali effetti collaterali.

Il Gardasil è senza dubbio sicuro ed efficace nell’aumentare la produzione di anticorpi fino a cinque anni: ma per ora non si sa se e quando saranno necessari richiami. E ci vorranno almeno due o tre decenni per sapere con certezza se i casi di cancro si sono ridotti.

«I limiti del vaccino sono innegabili», conferma la ginecologa Alessandra Graziottin. «Oltre a queste domande che troveranno risposte nei prossimi anni, il fatto che Gardasil non copra il 30 per cento dei tumori causati da altri ceppi dell’Hpv “obbliga” comunque la donna vaccinata a usare regolarmente il profilattico nei rapporti a rischio, e a periodici Pap Test».

Come per tutti i vaccini, si possono verificare effetti collaterali, modesti e di breve durata. Spiega Graziottin: «I più frequenti, presenti in circa l’1 per cento delle persone vaccinate, sono febbricola, rossore, dolore, gonfiore e prurito al punto di iniezione. Molto più raramente, broncospasmo e reazioni cutanee, di breve durata. Infine, ci possono essere rari casi di risposta allergica al vaccino o agli eccipienti».

Esperimento e speculazione?

Diane Harper, una delle ricercatrici americane che hanno messo a punto il vaccino anti-HPV, si è guadagnata le critiche di una parte del mondo accademico quando ha dichiarato in un'intervista che «La somministrazione del vaccino a ragazze di 11 anni rappresenta un grande esperimento di sanità pubblica».

Quello che si tratti di un esperimento sulla pelle delle ragazze è un timore espresso nei molti forum e blog italiani che dibattono l’opportunità della scelta del ministro Livia Turco. «La ricerca passa attraverso varie fasi», commenta Andrea Micheli, epidemiologo dell’Istituto dei tumori di Milano. «Dopo la sperimentazione in senso stretto, che avviene su un campione di persone selezionate (donne di alcune fasce d’età, con figli o senza, entrate in contatto col virus o no, e così via), si passa all’analisi dei dati su base di popolazione».

In pratica, si vede come il farmaco funzioni “sul campo”, sulla popolazione indifferenziata. Continua Micheli: «Dal mio punto di vista, è questo lo stadio in cui va correttamente collocata la campagna di vaccinazione contro l’Hpv, mentre viene definita “prevenzione primaria” quando ancora non lo è. Certo: in base agli studi effettuati, il vaccino non fa male e appare molto promettente. Ma le somme si potranno tirare solo tra venti o trent’anni, quando si avranno i risultati delle vaccinazioni effettuate oggi».

«Non è assolutamente corretto parlare di esperimento», replica Mario Sideri dell’Istituto europeo di oncologia. «La sperimentazione ha dato risultati positivi ed è finita. Ovviamente tutte le persone vaccinate continueranno a essere seguite nel tempo. Ma la farmacovigilanza viene esercitata su tutti i farmaci che sono disponibili, anche quelli che si usano da molti anni. E il fatto che in alcuni casi siano stati clamorosamente ritirati dal mercato, dimostra come questa sorveglianza funzioni e si attivi al minimo dubbio».

Sempre negli Stati Uniti, c’è chi ha avanzato il sospetto di pressioni esercitate dalla casa produttrice del vaccino nei confronti dei politici, per caldeggiare l’obbligatorietà. Che in ballo ci siano anche i soldi, e tanti, non è un segreto: secondo una notizia riportata dal Sole 24 Ore, il colosso americano Merck si prepara a lanciare il Gardasil in grande stile anche per la somministrazione agli uomini.

Secondo previsioni dell’agenzia Bloomberg, i ricavi sarebbero da record: 1,4 miliardi di dollari solo nei primi 12 mesi. La Merck, dal giugno 2006, ha guadagnato il 50 per cento del valore in Borsa. E ci saranno benefici anche per la francese Sanofi-Aventis, che vende il prodotto in Europa: entro il 2012 i ricavi potrebbero crescere a 1.1 miliardi di dollari.

«L’ipocrisia è inutile», sottolinea Alessandra Graziottin. “Se non ci fosse stato l’interesse delle case farmaceutiche saremmo ancora alla mortalità del primo Novecento. Non dimentichiamo che attraverso coraggiose scelte di politica sanitaria sono state vinte malattie che, ancora fino a pochi decenni fa, mietevano migliaia di vittime: per esempio la poliomielite (debellata in Europa ufficialmente nel 2002, ndr), il tetano (da decenni non si registrano casi in età pediatrica, ndr), il virus dell'epatite B» (dal 1991, anno in cui è stata introdotta in Italia la vaccinazione obbligatoria per tutti i nuovi nati, ha subito una riduzione superiore all'80 per cento).

I limiti dello screening

Secondo il ministro Livia Turco, con la vaccinazione si completa l’offerta dei servizi di prevenzione del Sistema sanitario nazionale contro il carcinoma della cervice uterina, che oggi prevede programmi di screening per le donne tra i 25 e i 64 anni, attraverso un Pap-test ogni 3 anni. Ma nella comunità scientifica in molti si chiedono: perché spendere oltre 500 euro per vaccinare una ragazzina contro il papilloma virus quando il Pap test, in decenni di utilizzo, si è dimostrato assai efficace? Non sarebbe più opportuno impiegare il denaro per diffondere e potenziare lo screening, che in Italia è ancora a macchia di leopardo (vedi approfondimento)?

Commenta Andrea Micheli: «In tema di prevenzione del tumore, una direttiva dell’Unione Europea riconfermata di recente ha ribadito che gli strumenti che gli Stati devono mettere a disposizione dei cittadini sono solo tre: lo screning per il tumore alla mammella con la mammografia, per il tumore del colon-retto col dosaggio del sangue nelle feci o la colonscopia, e per il tumore alla cervice attraverso il Pap-test. I dati parlano chiaro: in Europa nel 1970 per tumore della cervice uterina morivano 4 donne ogni 100 mila. Con la diffusione del Pap-test, nel 2000 sono scese a 1,8. In Italia muoiono ancora 1700 donne all’anno: ma forse per salvarle basterebbe che lo screening raggiungesse tutta la popolazione».

Secondo Mario Sideri, il vaccino in realtà alla lunga si tradurrà in un significativo risparmio per lo Stato. «Il Pap-test salva vite, ma causa anche interventi chirurgici evitabili: le lesioni precancerose che vengono asportate sono infatti molte di più di quelle che evolvono in tumori. Si tratta di circa 180 mila interventi l’anno, che hanno anche un costo psicologico per le donne, oltre che monetario».

Su un punto, però, gli esperti concordano: il principale target del vaccino dovrebbero essere le ragazze del Sud del mondo, dove lo screening è praticamente impossibile e il tumore del collo dell’utero è la seconda causa di morte nella popolazione femminile.

Le difficoltà di una scelta

Questo lo stato dell’arte. Ma in concreto chi aiuterà i genitori a decidere cosa è meglio per le loro figlie? E come spiegare a una bambina l’importanza di una vaccinazione legata alla sua vita sessuale, quando questa non è ancora cominciata?

Per la ginecologa ed endocrinologa Rossella Nappi, «Il vaccino è una rivoluzione copernicana. Senza allarmismi, è bene sapere che i virus Hpv hanno aumentato la loro diffusione e le diagnosi di lesioni del collo dell’utero sono diventate più precoci rispetto al passato. Contrarre l’infezione, anche in una forma benigna, mette comunque un segno meno sulla vita sessuale delle ragazze: spesso subentrano dolori ai rapporti, vulvovaginiti, infiammazioni, ansie, fobie della sessualità. Nascondere la testa sotto la sabbia è pericoloso».

Sì, pero spiegare a un'adolescente che la vaccinazione la proteggerà da un virus a trasmissione sessuale e da un tumore che potrebbe svilupparsi quando sarà adulta non è come spiegare a cosa serve la vaccinazione per il morbillo. «Prima di tutto, tocca alla madre accettare l’idea che la figlia, tra non molti anni potrà essere pronta per affronatare e la sua sessualità. Poi credo che i medici, e i ginecologi in particolare, abbiano il dovere di informarsi e di prendere l’iniziativa con le pazienti adulte che hanno figlie», prosegue Nappi. Intanto, è partita la prima campagna d’informazione nelle scuole italiane: il progetto Uniti contro il Papillomavirus, promosso dalla Società italiana di ginecologia e Ostetricia (Sigo) toccherà nel 2008 10 città (Bari, Firenze, Roma, Milano, Lecco, Novara, Udine, Pesaro, Palermo e Napoli), coinvolgendo oltre 5 mila studenti di 72 scuole superiori.

Anche Alessandra Graziottin è nettamente favorevole: «L'infezione da Hpv è molto frequente e in rapido aumento, data la promiscuità non protetta che caratterizza i comportamenti sessuali dei più giovani. Tanto che la massima vulnerabilità all’infezione si colloca tra i 16 e i 25 anni. I condilomi, poi, sono addirittura i tumori benigni più frequenti della zona ano-genitale esterna. Dopo averlo tanto agognato, finalmente possiamo disporre di uno strumento di prevenzione del cancro, e la protezione, anche se non totale, è molto alta. Se avessi una figlia? La vaccinerei. Anzi: fare vaccinare anche un maschio, per impedirgli di diventare un possibile portatore del virus».

Di fronte allo scetticismo, è categorico anche Mario Sideri: «Per anni ho visto troppe donne soffrire a causa di tumori dell’utero scoperti tardi, a causa di una mancata prevenzione. Personalmente come medico e come ricercatore mi sentirei molto in colpa se, sapendo che c’è un vaccino che potrebbe salvare una vita, non l’ho proposto».

Con una importante precisazione: «Lo screening con il pap test è il presente di tutte le donne e resta molto importante per salvarsi la vita adesso. Il vaccino riguarda per ora solo una piccola percentuale di persone, ed è il futuro. È un investimento sulla salute di domani, una novità per una società come la nostra, abituata ad avere tutto subito. E questo contribuisce ai dubbi e alle perplessità, comprese quelle dei medici. Certo: ci sono effettivamente anche molte domande aperte. Ma la vaccinazione contro i tumori del collo dell’utero è già disponibile: rimandarla significa spostare più in là la possibilita’ di prevenire una malattia che fa ancora molte vittime». È una scommessa, insomma: «Lo è. Ma se vincente, la posta in gioco è la vita», conclude Sideri.

da «Elle» (Hachette Rusconi), gennaio 2008