Codice donna: la medicina di genere

Lui e lei: così diversi da mostrare sintomi opposti nei confronti della stessa malattia. E diverse sono le reazioni ai farmaci. Ecco perché le donne rischiano di più. La soluzione? Sostenere la “medicina di genere”

di Mariateresa Truncellito

Di cuore si muore. Non è romanticismo, ma attualità: le malattie cardiocircolatorie sono oggi la prima causa di morte. Per gli uomini, certo. Ma anche, e di più, per le donne. Lo dicono gli esperti. Eppure, proprio loro, sembrano ignorarlo: tanto che se una donna viene colpita da un attacco cardiaco ha meno probabilità, rispetto a un uomo, che i medici del pronto soccorso lo riconoscano subito, e non perdano minuti preziosi per salvarle la vita. Perché? «I manuali universitari descrivono come principale sintomo dell’infarto il dolore al petto», risponde Andrea Peracino, cardiologo e vicepresidente della Fondazione italiana per il cuore. «Ma nelle donne il dolore è spesso assente: prevalgono nausea e vomito, dolore al collo o alla schiena, difficoltà a respirare, sudori freddi, vertigini. Perciò rischiano di non ricevere cure, come l’angioplastica, entro le due ore raccomandate e di avere trattamenti farmacologici meno intensivi rispetto agli uomini».

Nel 2003, un’indagine dei National Institutes of Health (l’agenzia governativa americana per la ricerca biomedica) su 525 donne colpite da infarto ha mostrato che il 95 per cento di loro un mese prima aveva avuto disturbi del sonno, affaticamento, respiro corto; il 70 per cento non aveva mai avuto dolore al petto e ben il 43 per cento non lo aveva avvertito nemmeno durante l’attacco. Ma anche in presenza del sintomo “tipico”, il cardiologo dà una valutazione diversa se chi ne soffre è una donna. In un altro studio americano, un’attrice si presentava a due gruppi di specialisti lamentando un dolore anginoso: con i primi recitava il ruolo di donna in carriera, con i secondi quello di insicura e impacciata; a un terzo gruppo di cardiologi, poi, era solo stata inviata la documentazione che descriveva i sintomi. Bene: solo il primo e il terzo gruppo di medici hanno prescritto alla finta paziente esami specifici, come la coronarografia. I sintomi descritti dalla donna timida erano considerati più una lamentela che un reale disturbo fisico.

Insomma: nel campo della salute la parità teorica tra uomo e donna si può tradurre, di fatto, in una grave discriminazione. Questa recente consapevolezza è alla base della Medicina di genere, una branca della scienza che cerca di rimediare alla sottovalutazione della femminilità nella tutela della salute. Ma non solo. Spiega Elena Cattaneo, direttore del laboratorio sulle cellule staminali e malattie degenerative all’Università Statale di Milano: «Il “gender effect” consiste nell’interrogarsi su come il fatto di essere uomini o donne - non solo sessualmente maschi o femmine, ma anche portatori di particolari ruoli sociali e culturali - possa influenzare il rischio di sviluppare malattie, la loro percezione e il conseguente impatto sulla qualità della vita».

Diagnosi al maschile

Tradizionalmente la fisiologia del sistema riproduttivo ha fornito la chiave di lettura delle peculiarità fisiche femminili e la “fonte” di tutti i disordini psicologici. La donna è stata sempre vista come una “deviazione dalla norma” rappresentata dall’uomo. Spiega Alessandra Graziottin, direttore del Centro di ginecologia e sessuologia medica dell’ospedale San Raffaele Resnati di Milano: «Oggi il corpo trionfa, è esaltato nella sua sensualità, e si parla di mestruazioni, rapporti, parto e aborto, contraccezione e piacere, argomenti una volta tabù. Tuttavia, anche nella medicina hi-tech perdurano condizionamenti antichi». Alle donne è sempre stata riconosciuta una specificità nel campo della maternità e della ginecologia, dove ci sono stati innegabili progressi, basti pensare al tumore al seno. Ma sono le malattie che riguardano entrambi i sessi che hanno bisogno di una valutazione di genere: cancro, depressione, ictus colpiscono sia uomini che donne, ma le modalità, il decorso e le cure sono diversi, e condizionati da pregiudizi e ignoranza.

Conferma Andrea Peracino: «Le malattie cardiovascolari sono ancora considerate appannaggio dei maschi: eppure uccidono più donne, proprio perché hanno un andamento diverso e misconosciuto. Diabete e fumo sono fattori di rischio più importanti nelle donne, mentre per gli uomini contano di più colesterolo e ipertensione. Nell’uomo le placche aterosclerotiche compaiono intorno ai 30 anni e diventano pericolose verso i 60-65. Nella donna si manifestano dopo la menopausa e raggiungono il picco intorno ai 75-80 anni: l’età avanzata le rende più vulnerabili, il decorso della malattia è peggiore, la degenza in ospedale più lunga».

Non basta: «Le tecniche diagnostiche, come i test sotto stress, creati sulla base di un modello maschile, sono meno rivelatrici per le donne. E gli strumenti chirurgici, per esempio gli stent (i “tubicini” utilizzati per allargare i vasi sanguigni ostruiti) sono gli stessi usati per gli uomini, benché le coronarie femminili siano più piccole».

Le donne, poi, sono meno informate sulla prevenzione. Continua Peracino: «C’è ancora una “medicina in bikini”: in adolescenza si comincia ad andare dal ginecologo, e poi si fanno regolari mammografie e pap test. Ma quante si preoccupano del resto del corpo? La donna va dal cardiologo solo se ha un disturbo, per lo più dopo la menopausa. Quando è troppo tardi: la prevenzione dovrebbe cominciare molto prima, smettendo di fumare, facendo attenzione all’alimentazione e all’attività fisica, misurando regolarmente colesterolo, diabete e pressione, valutando l’impatto degli anticoncezionali ormonali e tenendo conto della predisposizione familiare. Concetti che sembrano essere più chiari per gli uomini».

La dolce metà sofferente

Attenzione, però. Medicina di genere non è sinonimo di diritto delle donne alla salute: anche gli uomini possono essere danneggiati a causa dei loro ruoli tradizionali. Se la società si aspetta che l’uomo sia il sostegno della famiglia, alcuni si sentiranno obbligati a lavorare in modo estremo per molte ore, con danni per la salute. Dagli uomini ci si aspetta che vadano in guerra, facciano mestieri pericolosi, non riconoscano la paura né i loro sentimenti: ciò può portare a conseguenze pericolose, compresa l’incapacità di comunicare eventuali sintomi. La maggiore enfasi sulla salute “in rosa” cerca però di correggere uno squilibrio storico-scientifico: ancora oggi gli uomini sono presi come la norma nel campo della formazione, della ricerca e dei servizi sanitari. Eppure in tutto il mondo le donne soffrono di un numero maggiore di malattie, consumano più farmaci (Italia compresa) e hanno minore accesso alle cure mediche. E sono ancora scarsi i dati specifici che le riguardano.

Secondo il Libro bianco sulla salute della donna, messo a punto da OnDa, Osservatorio nazionale sulla salute della donna (www.ondaosservatorio.it), a parità di condizioni sociali ed economiche le donne vivono di più ma peggio. In Italia l’aspettativa di vita alla nascita è di 84 anni per le donne e 78,3 per gli uomini. Tra chi ha superato i 65 anni, però, il gap si riduce: l’aspettativa di vita è di 21,4 anni per le donne e 17,4 per gli uomini. Non solo: mentre le donne vivono ben la metà di questi anni in condizione di disabilità fisica e psicologica (con malattie come artriti, osteoporosi, ipertensione, depressione), per gli uomini il tempo di disabilità è ridotto a un terzo.

La dose? Solo per lui

Il report del 2001 del Progetto una salute a misura di donna, nell’ambito del Ministero delle pari opportunità, ha evidenziato come dal 1984 la mortalità per cancro al polmone (killer soprattutto al maschile) nel giro di dieci anni era cresciuta del 18 per cento per le donne, mentre diminuiva del 4 per centro per gli uomini. Secondo una previsione effettuata di recente in Gran Bretagna, ma valida anche per l’Italia, nel 2010 i casi femminili supereranno quelli del tumore al seno, oggi prima causa di morte femminile per cancro.

Aggiunge Gilberto Corbellini, docente di bioetica e storia della medicina all’Università di Roma e direttore scientifico di OnDa: «In altri settori le donne non hanno la stessa attenzione riservata agli uomini: le malattie mentali e l’Aids sono le principali emergenze. La depressione, i disturbi postraumatici da stress, gli attacchi di panico, le fobie e l’anoressia colpiscono molto di più il genere femminile». Eppure la psichiatria è uno dei campi più invasi dal pregiudizio: il fatto che le donne si vergognino meno di esprimere i loro stati d’animo ha avuto come conseguenza una sottovalutazione del disagio psichico, perché è stato a lungo attribuito al carattere, alla personalità. Continua Corbellini: «Nel mondo, le donne affette da Hiv sono quasi due milioni più degli uomini, e nell'Africa sub sahariana sono tre milioni di più. Le donne sono più suscettibili al virus a causa delle variazioni ormonali, della fisiologia e di una più elevata prevalenza di malattie sessualmente trasmesse».

Un altro aspetto discriminatorio riguarda le cause: per l’uomo tumori, patologie cardiovascolari, depressione dipendono soprattutto da fattori ambientali, sociali, lavorativi. Per le donne, invece, la spiegazione è legata più a fattori biologico-ormonali, trascurando lo stile di vita. Ma oggi le donne, impegnate sul fronte della professione e su quello familiare, con carichi di responsabilità sempre più gravosi, hanno un livello di stress paragonabile a quello maschile e mangiano in modo altrettanto disordinato. Quanto al fumo, le teen ager cominciano prima dei coetanei e poi hanno più difficoltà a smettere: eppure la prevenzione, a parte il periodo della gravidanza, non prevede messaggi specifici rivolti alle ragazze.

Non va meglio sul fronte della farmacologia: le ricerche e i test hanno sempre coinvolto solo gli uomini, e l’azione dei medicinali è sempre stata considerata uguale nei due sessi, con un aggiustamento della posologia. In realtà, i farmaci mostrano differenti effetti collaterali ed efficacia nelle donne, perché vengono metabolizzati diversamente. Le donne sono state escluse dagli studi clinici per molte ragioni, come la convinzione che le fluttuazioni ormonali influenzino l’effetto delle sostanze da sperimentare e la preoccupazione di esporre le donne fertili a rischi di tossicità. E non sono entrate nemmeno nel più vasto studio di popolazione, quello sull’aspirina nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. «È dal 1993 che la Food and Drug Administration chiede alle industrie farmaceutiche di tener conto delle differenze di sesso nella farmacocinetica», commenta Gilberto Corbellini. «Si sa già che alcuni antibiotici, antistaminici e antipsicotici causano con più frequenza aritmie nelle donne. Che, inoltre, sono più sensibili agli anticoagulanti, cioè tendono più facilmente ad avere emorragie. In generale, si ritiene che le donne assorbano i farmaci con più lentezza. Viceversa, ci sono indicazioni che rispetto agli uomini rispondano meglio agli antidepressivi e agli antipsicotici».

Eppur fa male

Dolenti note anche sul fronte squisitamente femminile. Spiega Alessandra Graziottin: «Il ginecologo che, come dice il nome, dovrebbe essere il medico della donna, ancora oggi è un “uterologo”, concentrato sull’area genitale. Anche se si sa che le alterazioni degli ormoni si ripercuotono sull’intera salute della donna: per esempio, il secondo sintomo per frequenza nella menopausa, dopo le vampate, sono i dolori articolari, che triplicano nelle donne rispetto ai maschi di pari età». E che dire della sessualità? «Secondo un recente studio internazionale, solo il 4 per cento dei medici italiani include nell’anamnesi della paziente almeno una domanda sulla sua vita sessuale. Con un netto ritardo culturale rispetto ai maschi, per i quali è da anni entrata nel dialogo con il medico di famiglia, oltre che con l’urologo», risponde Graziottin. «Se è la donna a parlare di problemi di tipo sessuale, viene subito inviata a uno psicologo, senza considerare possibili implicazioni biologiche: nessuna psicoterapia può curare un blocco del desiderio provocato da eccesso di prolattina, da terapie farmacologiche o da rapporti dolorosi per una cistite». Ma se un uomo lamenta bruciore al pene, a quale medico verrebbe in mente di mandarlo da uno psicologo? «A molte donne è capitato di sentirsi dire: “Il dolore è psicosomatico, tutto nella sua testa” o “Tutte le donne hanno un po’ di dolore con le mestruazioni, non sia tragica...” Il risultato? Tra inizio dei sintomi e la diagnosi della patologia che causa il dolore, c’è un ritardo medio di 4 anni e otto mesi, che sale a ben 9 anni e tre mesi per l’endometriosi, il cui sintomo principale è proprio il dolore mestruale», conclude Alessandra Graziottin.

Un po' di ottimismo

Sul piano delle scelte di sanità pubblica, la discriminazione verso le donne si è tradotta in una minore attenzione “economica”. «L'epidurale per partorire, che richiede un anestesista a disposizione 24 ore su 24, in Italia è ancora un’eccezione», nota Gilberto Corbellini. «E si parla della depressione post partum solo quando succede una tragedia. Non si fa ancora abbastanza per prevenire questa malattia, che invece è sottovalutata o addirittura negata».

Un’altra emergenza della quale non si parla abbastanza è l’osteoporosi: di nuovo, colpisce soprattutto le donne che, quasi sempre, arrivano al medico quando è già troppo tardi. Corbellini, tuttavia, è ottimista: «In Italia negli ultimi anni l’attenzione per gli aspetti di genere della medicina, in particolare al femminile, è cresciuta. Anche grazie a tre ministri della sanità donne: Mariapia Garavaglia, Rosy Bindi e Livia Turco. Ci sono medici molto famosi come Umberto Veronesi, che ha certamente un “debole” per l'oncologia di genere, o Maria Grazia Modena, la prima donna a guidare la Società italiana di cardiologia. Certo: resta il fatto che stiamo arretrando in settori dove anche eravamo all'avanguardia, come la medicina della riproduzione, a causa della legge 40. Ed è preoccupante anche l'attacco alla legge sull'interruzione di gravidanza, che è una delle migliori al mondo».

Come stanno le donne?

Secondo i dati Istat, l’8,3 per cento delle donne denuncia un cattivo stato di salute contro il 5,3 per cento degli uomini. Le malattie che le colpiscono di più rispetto agli uomini sono osteoporosi (+736%), patologie della tiroide (+500%), depressione e ansia (+ 138%), cefalea (+123%), alzheimer (+100%), cataratta (+ 80%), artrosi e artrite (+ 49%), calcolosi (+ 31%), ipertensione (+ 30%), diabete (+9%), allergie (+8%), alcune malattie cardiache (+ 5%). Le donne consumano anche più farmaci degli uomini: 42,1% contro 32,2%. Per il Censis in Europa la prima causa femminile di morte sono le malattie cardiovascolari (43% dei casi), seguite dal cancro (26%), malattie respiratorie (6%), suicidi e incidenti (5%), più altre cause (20 %).

La Sindrome di Yentl

Nel 1991, Bernardine Healy, direttrice dell’Istituto nazionale di salute pubblica americano, scrive un editoriale sul New England Journal of Medicine nel quale parla di «Yentl Syndrome» (dal titolo del film dove Barbra Streisand si finge maschio per poter studiare il Talmud). Cita studi secondo i quali le donne in terapia intensiva per un’ischemia hanno maggiori probabilità di diagnosi e terapia errate rispetto agli uomini e minori inviti a sottoporsi a interventi di by-pass e angioplastica. Nello stesso anno viene aperto l’ufficio governativo sulla salute della donna (Owh) presso il Dipartimento della salute e, successivamente alla Columbia University di New York parte il primo corso universitario sulla medicina di genere al femminile. Anche l’Oms ha oggi un Dipartimento per il genere e la salute della donna. In Italia, nel 1999 è stato costituito il primo gruppo di lavoro, Medicina Donna Salute, e nel 2003 un’équipe di specialisti è stata incaricata dal ministero della Salute di formulare le linee-guida sulle sperimentazioni cliniche e farmacologiche che tengano conto della variabile uomo-donna. Nel 2005 è nato OnDa, l’Osservatorio nazionale sulla salute della donna, che collabora con tutti gli istituti nazionali per studiare e stimolare l’attenzione su queste problematiche. L’Università di Sassari ha attivato il primo dottorato europeo di Farmacologia di genere e all’Università di Tor Vergata di Roma partirà dal prossimo anno un master in medicina di genere.

da «Elle» (ed. Hachette Rusconi), maggio 2008

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